Wijzigingen doorgeven Achternaam* Voorletters* Geboortedatum* DD dash MM dash YYYY Geslacht Man Vrouw Adres* Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer* Mobiel nummer E-mail Al lid? Ja, ik ben al lid. Nee, ik ben geen lid, maar wil wel graag lid worden. Graag wil ik mijn kind(eren) (jonger dan 18 jaar) gratis in laten inschrijven Gegevens van uw kind(eren)*AchternaamVoorlettersGeboortedatumMan / Vrouw Gezinsnummer* Ik ben verhuisd Met ingang van* DD dash MM dash YYYY Nieuwe adres* Telefoonnnummer De volgende personen zijn ook lid van Uitvaartvereniging St. Barbara en verhuizen met mij meeAchternaamVoorlettersGeboortedatumMan / Vrouw * Select All Ik heb een nieuw IBAN bankrekeningnummer Nieuwe IBAN bankrekeningnummer* IBAN bankrekeningnummer* Betalingswijze* Ik betaal per acceptgiro Ik geef een machtiging voor automatische incasso af. (Let op! Bij betaling met acceptgiro wordt het contributiebedrag vermeerderd met 5 euro ivm administratiekosten)Machtiging* Hierbij machtig ik Uitvaartvereniging St. Barbara Haaksbergen om jaarlijks automatisch het door mij te betalen contributiebedrag van mijn bank/girorekening af te schrijven
