Wijzigingen doorgevenAchternaam*Voorletters*Geboortedatum* GeslachtManVrouwAdres*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*Mobiel nummerE-mailAl lid?Ja, ik ben al lid.Nee, ik ben geen lid, maar wil wel graag lid worden.Graag wil ik mijn kind(eren) (jonger dan 18 jaar) gratis in laten inschrijvenGegevens van uw kind(eren)*AchternaamVoorlettersGeboortedatumMan / Vrouw Gezinsnummer* Ik ben verhuisdMet ingang van* Nieuwe adres*TelefoonnnummerDe volgende personen zijn ook lid van Uitvaartvereniging St. Barbara en verhuizen met mij meeAchternaamVoorlettersGeboortedatumMan / Vrouw Ik heb een nieuw IBAN bankrekeningnummerOude IBAN bankrekeningnummer*Nieuwe IBAN bankrekeningnummer*IBAN bankrekeningnummer*BetalingswijzeIk betaal per acceptgiroIk geef een machtiging voor automatische incasso af.(Let op! Bij betaling met acceptgiro wordt het contributiebedrag vermeerderd met 5 euro ivm administratiekosten)Machtiging* Hierbij machtig ik Uitvaartvereniging St. Barbara Haaksbergen om jaarlijks automatisch het door mij te betalen contributiebedrag van mijn bank/girorekening af te schrijven
